病危入院却等不到床位，医院多次失误引发众怒
去年年底，悉尼两岁男童Joe Massa在北滩医院因多次医疗失误不幸离世，这一事件引发了公众的强烈愤慨。
这位“聪明可爱”、喜欢恐龙和花园玩耍的小男孩，本应在去年九月的一次常规医院就诊中得到救治，却因医院的疏忽酿成了父母的噩梦。尽管简单的静脉注射就可能挽救他的生命，但当他踏入北滩医院急诊室的那一刻，就已经“失去了生存的机会”。
影子卫生部长Kellie Sloane对这一悲剧表示强烈谴责。她在2GB电台的节目中表示，这绝非无心的错误。“任何听到（母亲）Elouise今早讲述的人都会明白这一点，”她说，“任何阅读过报告的人都能看出，这是一连串的系统性失误。”
“毫无疑问，小Joe和他的父母被北滩医院辜负了，这绝对是一场悲剧。”
新南威尔士州卫生系统承认失职，承诺改进
当被问及新南威尔士州静脉输液短缺问题是否与此事件有关时，影子卫生部长Kellie Sloane表示：“我并不认为这是主要原因。我认为还有其他多种原因导致这个可怜的小男孩没有得到及时救治。除了静脉输液问题外，急诊科的流程也需要重新审视。”
她进一步强调：“我不明白为什么他们没有听取Elouise的意见，这位母亲一直在极力争取。医疗专业人员应该知道，父母最了解孩子的情况。母亲们清楚自己的孩子何时生病。”
新南威尔士州政府今日对此事表示歉意，承认卫生系统辜负了Joe的父母Elouise和Danny Massa。卫生部长Ryan Park在周四接受9News采访时表示，该州的卫生系统“以最糟糕的方式”让这个家庭失望了。
“这是一场绝对的悲剧，我明确承诺，我们会做得更好……我们准备更详细地审查此事，包括与首席儿科医生合作，”Park先生说。“母亲的意见被忽视，她的担忧也被忽视，这在医院中是一个严重的问题。Joe的严重情况没有得到正确的分诊处理。”
州长Chris Minns将此事描述为“每个父母最可怕的噩梦”。“我只能想象他们正在经历的痛苦，”他说。“我们不排除任何可能性，包括进一步的调查。我们对此事极为重视，我对发生的一切深感抱歉。”
Elouise和Danny Massa表示，他们心爱的Joe的离世是可以避免的，这一悲剧是由北滩医院的系统性失误导致的，包括失职、关键延误和误诊。他们呼吁立即进行改革并追究责任，以确保其他家庭不会经历同样的痛苦。
“当我们踏入急诊室的那一刻，Joe就已经失去了生存的机会，”Massa夫人告诉news.com.au。“这就是我们发声的全部意义。”
Joe在9月14日早上被送往Frenchs Forest医院的急诊室，此前一晚他出现了呕吐症状。当他们早上7点06分到达医院时，Joe的心率已经危险地升高，脸色苍白，身体无力，反应逐渐减弱。
这个男孩当时正经历严重的低血容量症，这是一种因身体流失过多液体而导致的病症，通常需要通过静脉输液复苏来治疗。然而，关键的失误在于，急诊分诊护士将Joe归类为三级分诊，这意味着他需要在30分钟内接受治疗，而不是因病情危急需要在10分钟内接受治疗的“红色区域”二级分诊。
一项严重事件审查（SAER）随后确认，Joe的心率高达每分钟182次（BPM），本应被明确归类为二级分诊，并触发“快速响应”。然而，早上7点39分，即到达医院超过半小时后，一名护士才将Joe和他的母亲带到儿科急诊室，尽管当时有空床，Joe却被安置在椅子上。
SAER指出，当时的人员配备水平正常，急诊室候诊人数“低于平常”。入院后，Joe主要由一名急诊注册护士和一名急诊高级实习医生负责。此时，他的心率已飙升至197 BPM，但仍未被提升至二级分诊。他被误诊为肠胃炎，在接下来的三个小时里，医院工作人员忽略了他心率飙升、身体无力、皮疹和意识丧失等关键警告信号。
直到上午10点30分，另一名急诊护士才意识到Joe病情严重，并将其转移到复苏室。上午10点47分，Joe突发心脏骤停。尽管进行了29分钟的心肺复苏，但仍无法挽救他的生命。长时间的心肺复苏导致严重的不可逆脑损伤。
据Massa夫人称，在心脏骤停之前，Joe甚至没有被连接上任何生命体征监测设备。她表示，她“至少三次”要求进行静脉输液。如果其中任何一项措施得以实施，Joe很可能今天仍然活着。
“北滩医院的系统在每一个可能的层面上都辜负了我们，”她在周四告诉2GB的Ben Fordham。“Joe是最美丽的男孩，深受他的姐姐和哥哥的喜爱。他有着最感染人的微笑。他本有着整个人生在前方。我们不希望北滩的任何一个家庭再经历我们所经历的痛苦。”
Massa先生描述了他如何在Joe“去世的那一刻”赶到复苏室。“就在我触摸他脸庞的那一刻，他心脏骤停了，”他说。
Massa夫人悲痛地回忆道：“由于我们被忽视，我甚至无法在Joe生命的最后一刻握住他的手。他侧身呕吐，一滴泪水从他的脸颊滑落——而我仍在电话中对朋友尖叫，要求将他带离那家医院。”
这份于12月20日提交给新南威尔士州卫生部的严重事件审查报告（SAER）揭示了Joe案例中的多项严重失误，包括“未能识别并应对处于危险区间的心率，尤其是在没有发烧的情况下”、“未能回应家长的担忧”以及“未能按照内部升级流程回应临床医生的关切”。
报告还建议审查医院的病人IT系统，目前该系统无法自动标记并升级危险的生命体征。报告指出：“在SAER调查期间，发现两名临床医生的专业实践未达到预期标准，已将此问题提交医院执行部门进一步处理。”
“SAER团队承认，他们无法明确断定孩子的死亡是可以避免的，但他们确实承认存在延误/未能识别病情恶化的情况。SAER团队接受，如果更早识别到孩子的病情恶化，可能会提供早期升级和复苏的机会，从而有可能预防心脏骤停事件的发生。”
据父母透露，涉事的急诊注册护士和急诊高级实习医生据信仍在新南威尔士州卫生系统工作。Massa夫人告诉news.com.au：“那位在医院工作了六年的急诊注册护士失职了。她没有遵循 protocol。那位急诊高级实习医生几乎没有检查Joe，也没有关注他的生命体征。但我不想说这一切都归咎于那两个人。那天早上8点开始值班的急诊高级顾问医生从未见过Joe一次——她在哪里？”
该家庭呼吁对 “北部海滩医院急诊科的严重渎职和运作 “进行独立的公开审查，以及 “在全州范围内执行 REACH 协议，在入院时告知每位家长或看护人他们有权在孩子病情恶化时上报担忧，包括短信通知 “和 “紧急 IT 系统升级”，以确保在发生人为错误时立即向高危患者发出警报。他们还希望对自2018年10月起由Healthscope运营的北部海滩医院的公私合作（PPP）模式进行更严格的审查，他们认为该模式将经济利益置于患者福祉之上。北部海滩医院备受争议的私有化模式是由前自由党政府于2015年宣布的。
在公众的强烈反对下，前政府取消了将该模式扩展到梅特兰、怀昂、古尔本、谢尔哈尔本和鲍拉尔的计划，而这是该州唯一一家此类医院。”北部海滩医院就马萨一家失去儿子乔一事向他们表示最深切的慰问，”一位发言人说，”我们认识到乔的死给他们一家带来了难以想象的心痛和悲痛。我们已与家属会面，向他们表示歉意，直接听取了他们的悲惨经历，并讨论了严重不良事件审查的结果。”我们将在实施审查中确定的改进措施时，继续尽我们所能为家属提供支持，包括改进分流流程和内部升级流程。
今天早些时候，帕克先生被透露将于下周与马萨一家会面。”我对艾露伊丝和丹尼深表同情–这是一场可怕的悲剧，”
帕克先生在一份声明中说，”作为卫生部长，这是我们的卫生系统中可能发生的最糟糕的事情之一–一个本应与我们同在的年幼孩子已经不在人世。我曾有机会与孩子的父母直接交谈–我永远不希望任何父母经历这些。”
朴先生说，在过去的 24 小时内，他与新南威尔士州卫生部长讨论了这一事件，”以了解为应对这一悲剧所采取的行动”。
他说：”已经进行了严重不良事件审查，我可以确认北部海滩医院已经接受了所有建议，””我已经向新南威尔士州卫生部明确表示，所有建议都必须尽快得到全面落实。
这一事件引发了人们对私有化和此类模式的严重质疑，审计长正在对此事进行审查。
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