病危入院卻等不到床位,醫院多次失誤引發眾怒
去年年底,悉尼兩歲男童Joe Massa在北灘醫院因多次醫療失誤不幸離世,這一事件引發了公眾的強烈憤慨。
這位「聰明可愛」、喜歡恐龍和花園玩耍的小男孩,本應在去年九月的一次常規醫院就診中得到救治,卻因醫院的疏忽釀成了父母的噩夢。儘管簡單的靜脈注射就可能挽救他的生命,但當他踏入北灘醫院急診室的那一刻,就已經「失去了生存的機會」。
影子衛生部長Kellie Sloane對這一悲劇表示強烈譴責。她在2GB電台的節目中表示,這絕非無心的錯誤。「任何聽到(母親)Elouise今早講述的人都會明白這一點,」她說,「任何閱讀過報告的人都能看出,這是一連串的系統性失誤。」
「毫無疑問,小Joe和他的父母被北灘醫院辜負了,這絕對是一場悲劇。」
新南威爾士州衛生系統承認失職,承諾改進
當被問及新南威爾士州靜脈輸液短缺問題是否與此事件有關時,影子衛生部長Kellie Sloane表示:「我並不認為這是主要原因。我認為還有其他多種原因導致這個可憐的小男孩沒有得到及時救治。除了靜脈輸液問題外,急診科的流程也需要重新審視。」
她進一步強調:「我不明白為什麼他們沒有聽取Elouise的意見,這位母親一直在極力爭取。醫療專業人員應該知道,父母最了解孩子的情況。母親們清楚自己的孩子何時生病。」
新南威爾士州政府今日對此事表示歉意,承認衛生系統辜負了Joe的父母Elouise和Danny Massa。衛生部長Ryan Park在周四接受9News採訪時表示,該州的衛生系統「以最糟糕的方式」讓這個家庭失望了。
「這是一場絕對的悲劇,我明確承諾,我們會做得更好……我們準備更詳細地審查此事,包括與首席兒科醫生合作,」Park先生說。「母親的意見被忽視,她的擔憂也被忽視,這在醫院中是一個嚴重的問題。Joe的嚴重情況沒有得到正確的分診處理。」
州長Chris Minns將此事描述為「每個父母最可怕的噩夢」。「我只能想象他們正在經歷的痛苦,」他說。「我們不排除任何可能性,包括進一步的調查。我們對此事極為重視,我對發生的一切深感抱歉。」
Elouise和Danny Massa表示,他們心愛的Joe的離世是可以避免的,這一悲劇是由北灘醫院的系統性失誤導致的,包括失職、關鍵延誤和誤診。他們呼籲立即進行改革並追究責任,以確保其他家庭不會經歷同樣的痛苦。
「當我們踏入急診室的那一刻,Joe就已經失去了生存的機會,」Massa夫人告訴news.com.au。「這就是我們發聲的全部意義。」
Joe在9月14日早上被送往Frenchs Forest醫院的急診室,此前一晚他出現了嘔吐癥狀。當他們早上7點06分到達醫院時,Joe的心率已經危險地升高,臉色蒼白,身體無力,反應逐漸減弱。
這個男孩當時正經歷嚴重的低血容量症,這是一種因身體流失過多液體而導致的病症,通常需要通過靜脈輸液復甦來治療。然而,關鍵的失誤在於,急診分診護士將Joe歸類為三級分診,這意味著他需要在30分鐘內接受治療,而不是因病情危急需要在10分鐘內接受治療的「紅色區域」二級分診。
一項嚴重事件審查(SAER)隨後確認,Joe的心率高達每分鐘182次(BPM),本應被明確歸類為二級分診,並觸發「快速響應」。然而,早上7點39分,即到達醫院超過半小時后,一名護士才將Joe和他的母親帶到兒科急診室,儘管當時有空床,Joe卻被安置在椅子上。
SAER指出,當時的人員配備水平正常,急診室候診人數「低於平常」。入院后,Joe主要由一名急診註冊護士和一名急診高級實習醫生負責。此時,他的心率已飆升至197 BPM,但仍未被提升至二級分診。他被誤診為腸胃炎,在接下來的三個小時里,醫院工作人員忽略了他心率飆升、身體無力、皮疹和意識喪失等關鍵警告信號。
直到上午10點30分,另一名急診護士才意識到Joe病情嚴重,並將其轉移到復甦室。上午10點47分,Joe突發心臟驟停。儘管進行了29分鐘的心肺復甦,但仍無法挽救他的生命。長時間的心肺復甦導致嚴重的不可逆腦損傷。
據Massa夫人稱,在心臟驟停之前,Joe甚至沒有被連接上任何生命體征監測設備。她表示,她「至少三次」要求進行靜脈輸液。如果其中任何一項措施得以實施,Joe很可能今天仍然活著。
「北灘醫院的系統在每一個可能的層面上都辜負了我們,」她在周四告訴2GB的Ben Fordham。「Joe是最美麗的男孩,深受他的姐姐和哥哥的喜愛。他有著最感染人的微笑。他本有著整個人生在前方。我們不希望北灘的任何一個家庭再經歷我們所經歷的痛苦。」
Massa先生描述了他如何在Joe「去世的那一刻」趕到復甦室。「就在我觸摸他臉龐的那一刻,他心臟驟停了,」他說。
Massa夫人悲痛地回憶道:「由於我們被忽視,我甚至無法在Joe生命的最後一刻握住他的手。他側身嘔吐,一滴淚水從他的臉頰滑落——而我仍在電話中對朋友尖叫,要求將他帶離那家醫院。」
這份於12月20日提交給新南威爾士州衛生部的嚴重事件審查報告(SAER)揭示了Joe案例中的多項嚴重失誤,包括「未能識別並應對處於危險區間的心率,尤其是在沒有發燒的情況下」、「未能回應家長的擔憂」以及「未能按照內部升級流程回應臨床醫生的關切」。
報告還建議審查醫院的病人IT系統,目前該系統無法自動標記並升級危險的生命體征。報告指出:「在SAER調查期間,發現兩名臨床醫生的專業實踐未達到預期標準,已將此問題提交醫院執行部門進一步處理。」
「SAER團隊承認,他們無法明確斷定孩子的死亡是可以避免的,但他們確實承認存在延誤/未能識別病情惡化的情況。SAER團隊接受,如果更早識別到孩子的病情惡化,可能會提供早期升級和復甦的機會,從而有可能預防心臟驟停事件的發生。」
據父母透露,涉事的急診註冊護士和急診高級實習醫生據信仍在新南威爾士州衛生系統工作。Massa夫人告訴news.com.au:「那位在醫院工作了六年的急診註冊護士失職了。她沒有遵循 protocol。那位急診高級實習醫生幾乎沒有檢查Joe,也沒有關注他的生命體征。但我不想說這一切都歸咎於那兩個人。那天早上8點開始值班的急診高級顧問醫生從未見過Joe一次——她在哪裡?」
該家庭呼籲對 “北部海灘醫院急診科的嚴重瀆職和運作 “進行獨立的公開審查,以及 “在全州範圍內執行 REACH 協議,在入院時告知每位家長或看護人他們有權在孩子病情惡化時上報擔憂,包括簡訊通知 “和 “緊急 IT 系統升級”,以確保在發生人為錯誤時立即向高危患者發出警報。他們還希望對自2018年10月起由Healthscope運營的北部海灘醫院的公私合作(PPP)模式進行更嚴格的審查,他們認為該模式將經濟利益置於患者福祉之上。北部海灘醫院備受爭議的私有化模式是由前自由黨政府於2015年宣布的。
在公眾的強烈反對下,前政府取消了將該模式擴展到梅特蘭、懷昂、古爾本、謝爾哈爾本和鮑拉爾的計劃,而這是該州唯一一家此類醫院。”北部海灘醫院就馬薩一家失去兒子喬一事向他們表示最深切的慰問,”一位發言人說,”我們認識到喬的死給他們一家帶來了難以想象的心痛和悲痛。我們已與家屬會面,向他們表示歉意,直接聽取了他們的悲慘經歷,並討論了嚴重不良事件審查的結果。”我們將在實施審查中確定的改進措施時,繼續盡我們所能為家屬提供支持,包括改進分流流程和內部升級流程。
今天早些時候,帕克先生被透露將於下周與馬薩一家會面。”我對艾露伊絲和丹尼深表同情–這是一場可怕的悲劇,”
帕克先生在一份聲明中說,”作為衛生部長,這是我們的衛生系統中可能發生的最糟糕的事情之一–一個本應與我們同在的年幼孩子已經不在人世。我曾有機會與孩子的父母直接交談–我永遠不希望任何父母經歷這些。”
朴先生說,在過去的 24 小時內,他與新南威爾士州衛生部長討論了這一事件,”以了解為應對這一悲劇所採取的行動”。
他說:”已經進行了嚴重不良事件審查,我可以確認北部海灘醫院已經接受了所有建議,””我已經向新南威爾士州衛生部明確表示,所有建議都必須儘快得到全面落實。
這一事件引發了人們對私有化和此類模式的嚴重質疑,審計長正在對此事進行審查。
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