悲剧！澳洲CW药房华人药剂师犯下低级失误，致他人死亡
一位视力严重受损的82岁老人，从Chemist Warehouse取回了一盒贴错标签的药盒。
五天后，他因药物过量死在医院。
最近，死因调查法庭终于听到了这名华人药剂师的道歉，以及那句迟来的“我犯了错误”。
其实，这起悲剧，本可以避免。
1.华人药剂师犯下致命失误
Pelayo Del Carmen Cortes Godoy来自智利，1985年与妻子Rosa移民到澳大利亚。
他的右眼视力极差，左眼在一次事故中完全失明。
为了维持健康，他需要服用七种不同的处方药。平日里，取药这件事全靠妻子Rosa一个人操持。
由于夫妻二人英语有限，他们对药房有着“完全信任”的态度。
然而，一切的信任，都在2020年5月15日戛然而止。
当天，Rosa像往常一样来到Chemist Warehouse Parabanks药房，为丈夫和自己取药。
而正在该药房工作的华人药剂师Kin Long Lee, 却在分装药物时犯下了一个低级失误，
他把Cortes Godoy的用药与另外一位名叫Andrew病人的药，标签贴错了。
这个药盒的正面确实印着Cortes先生的姓名和用药信息，但背面却清清楚楚写着另一个人的名字：Andrew Cummings，以及他的地址和为他开具的药单。也就是说，这个药盒里装的是别人的药。
就这样，Rosa把别人的药拿回了家。
2.悲剧发生，老人服药后去世
5月18日，Cortes先生从那个标签混乱的药盒中取药服下。
第二天（5月19日），他告诉妻子自己感觉非常不舒服。
一位上门应诊的临时医生赶来检查，惊讶地发现：Cortes先生手边的两个Webster-pak药盒，里面的药物完全不同，而且各自贴着不同患者的名字。
医生立刻把他送往Lyell McEwin医院。
可惜，老人的病情恶化太快。
5月20日，也就是服药后的第二天，这位在澳洲生活35年的老人去世了。
法医病理学家的结论是：意外性多重药物过量，导致吸入性肺炎和心脏骤停。
3.华人药剂师当庭认错
在最近的调查听证会上，Kin Long Lee承认自己确实注意到了问题。
“我走到货架前，检查了Andrew Cummings的那一袋药，发现同样的问题也出现了，当时我调换了药盒。”
但调换并没有解决所有错误。他当庭承认：“我犯了错误。”
药房经营者之一Eric Cheng没有亲自出庭，但他通过律师Chad Jacobi KC向Cortes一家表达了道歉。
“我的当事人要求我，向Cortes先生家庭的每一位成员公开致歉，为药房中明显发生的错误，为他失去Cortes先生的遗憾，以及给这个家庭带来的悲痛和苦难，真诚地说一声对不起。”
4. 这场悲剧值得每个华人家庭警惕
这起事故精准戳中了华人家庭的几个软肋。
第一，对韦伯斯特药盒（Webster-pak）的盲目依赖。人工分装本就容易出错，一旦药剂师疏忽，“救命药”就成了“夺命药”。
第二，语言不通加代取药，让纠错机制彻底失灵。很多华人老人英语不好，子女又忙，常常是老伴帮忙拿药，中间没有任何核对环节。
第三，对大药房的过度信任。越是Chemist Warehouse这种繁忙的连锁店，药剂师压力越大，人工贴标出错的概率反而越高。
悲剧已经发生，我们无法挽回。
但每一个在澳洲的华人家庭都可以做一件事：取药时，哪怕多花一分钟，仔细检查一下名字和药名是否一致，指着药盒上的名字问一句“这是我的吗？”
也许这道最简单的防线，就能挽救家人一命。
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