墨尔本一个8周大的婴儿，短短几周内多次受伤、去了不同的医院，最后却没能及时发现背后的真相。
这起婴儿命案，如今又引发了一个非常重要的医疗系统问题：不同医院之间，到底能不能及时看到孩子之前的就医记录？
事情发生在2021年。
这个男婴名叫Alex，2021年7月出生，刚出生时身体健康。
因为妈妈刚做完剖腹产，需要时间恢复，孩子在出生后的这段时间里，主要由爸爸Bradley Hooper照顾。
但接下来的几周，孩子陆续出现了不同的伤势。
他曾出现肋骨骨折、手臂和骨盆骨折以及身上的瘀伤等情况，也曾因为不同的问题接受医疗检查。
问题就在这里。
这些就医并不是全部发生在同一家医院，而是涉及不同的医疗机构和医疗服务。
维州验尸官Liberty Sanger在调查后指出，当时一些医生虽然看到了孩子身上的伤，却没有把这些信息和之前的伤情联系起来。
其中一个原因，是医疗系统之间的信息没有完全连起来。
另外，医生在面对婴儿受伤时，也可能因为先入为主的判断，把某一次伤势当成单独发生的意外，而没有想到孩子可能正在遭受持续伤害。
这种情况在医疗领域被称为“cognitive bias”，简单说，就是医生看到眼前这个问题后，很容易按照最初的判断往下走，而没有及时重新评估整个情况。
最终，悲剧还是发生了。
2021年8月底，Alex遭受严重脑部伤害，被紧急送往Royal Children’s Hospital。
孩子的伤势已经无法挽回，第二天生命支持被关闭。
Bradley Hooper后来承认自己曾剧烈摇晃孩子，并因此被判child homicide，获刑11年，其中至少8年半需要服刑后才有资格申请假释。
法院当时还认定，他需要为孩子身上的其他一些伤势负责，但这些伤势并没有另外起诉。
现在，维州验尸官认为，这起悲剧暴露出了医疗系统一个很现实的问题：如果一个孩子短时间内反复受伤，又先后去了不同医院，医生能不能一眼看到完整的医疗记录？
目前维州不同医疗机构之间，并不是所有信息都能够像一个统一数据库那样被完整共享。
所以，Sanger建议维州政府研究建立一个全州统一的电子医疗记录系统。
这样一来，如果一个孩子今天在A医院因为瘀伤看医生，几天后又在B医院因为骨折就诊，医生就有机会看到之前的记录。
如果短时间内出现多次异常伤情，也更容易发现其中可能存在的问题。
参与调查的法医儿科医生Joanne Tully也指出，婴幼儿遭受伤害的情况，在医疗环节仍然存在被漏诊的风险。
验尸官还建议加强医护人员对于儿童创伤和潜在虐待风险的识别培训。
目前，维州卫生部门正在审查这些建议。
对于家长来说，这起案件最让人难受的地方，可能就是：孩子已经一次又一次出现在医疗系统里，但不同的线索没有及时拼起来。
如果未来能够通过统一的电子病历，让不同医院看到更完整的就医历史，至少有机会让类似的危险信号更早被发现。
当然，医疗记录系统并不能保证所有悲剧都能避免。
但对于婴幼儿来说，一次异常的伤情可能是意外，多次不同的伤情同时出现，就值得医生和家长更加警惕。
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