幾年前發生在墨爾本一名私校學生身上的悲劇，剛剛有了新的細節，卻更加的讓人驚心！
墨爾本東區男孩因堅果過敏，被緊急送往 Box Hill 醫院；急救人員等了 15 多分鐘才給這名垂死的少年插管，但插管失敗了；情急之下，自己是急救專家的爸爸不得不親自介入，給孩子插管…
（Max 和媽媽）
01.
悲劇發生在 2021 年 8 月，東區精英私校Camberwell Grammar ，15歲的學生Max McKenzie在親戚家誤食了一片含有堅果的蘋果碎屑，引發了食物過敏。
後來 Max被緊急送往Box Hill 醫院，身為急救專家的爸爸 McKenzie 醫生得知消息后，也立即從工作崗位上趕往醫院。
現在回想起這件悲慘的事情，爸爸依然很痛苦，他說：「任何人都不應該在別人的醫院搶救自己的孩子，這……不對。」
（Max 和爸爸）
成功插管后， Max 的血液循環立即恢復；
但有相關醫學常識額人會知道，對人體而言，缺氧僅四分鐘，腦細胞就會開始死亡；
而?Max 當時已經等待了 20 多分鐘，才接受「基本的急診搶救」。
13 天後，他在皇家兒童醫院因腦損傷併發症去世。
（Box Hill 醫院急診入口）
而悲劇發生后，Box Hill 醫院未能正確報告 Max 的死亡情況，並在調查后裁定 Max 的護理是「最佳實踐」，並拒絕向其父母提供報告。
那天在救護車裡，就在失去意識前幾分鐘，Max 大喊，自己要死了。
而媽媽是後來才知道孩子曾經這樣叫過的。
Max 的父母，花了兩年半的時間想找出事故的原因和答案，而他們對 Eastern Health 對該事件的麻木不仁越來越感到震驚。
他們擔心情況幾乎沒有改變，Eastern Health 首席執行官 David Plunkett 和首席醫療官? Alison Dwyer 去年年底告訴他們，類似事件不會自動報告為「警示事件」。
Max 的媽媽 McKenzie 女士說，他們曾希望和 Eastern Health 合作，「確保沒有其他孩子在類似情況下死亡」，並且不是在尋求指責。
但他們也擔心政府機構缺乏真正的權力，來正確調查維州醫院的死亡和關鍵安全問題，並希望徹底改革該系統。
現在，數百頁的電子郵件和會議記錄，顯示了在 Eastern Health 的一再忽視問題並推遲會議后，Max 的父母向許多組織尋求幫助。
（一家人拿著 Max 的遺像）
按照相關規定，維州「重大的醫療事件」–醫療保健領域最嚴重的不良事件–應在三天內向維州安全護理中心報告（Safer Care Victoria，簡稱 SCV）。
但直到 Max 的爸爸在 2021 年 12 月下旬報告了自己的兒子的死亡后，Eastern Health 才向 SCV 報告。
Max 媽媽說，Max 死後，醫院讓事情「變得更加困難」，把他們「看成法律問題，而不是悲痛的家人」。
「任何家庭都不應該成為報告孩子死亡的人。」她說。
她說 Eastern Health CEO Plunkett 教授的電子郵件讓她「非常痛苦，度過了許多個不眠之夜」。
醫院管理人員告訴 Max 的父母，審查發現，孩子的死亡在聖誕節前是無法預防的，而且在前 18 個月，拒絕告訴父母兒子麻醉師的名字。
（Box Hill 醫院）
Max 的爸爸 McKenzie 醫生表示，他們想了解發生了什麼，以後可以確保其他孩子不出現類似情況，
但 Plunkett 教授和醫院董事會都「不感興趣」，SCV 也未發表的評論、也未能「正確識別出問題所在」。
Max 的父母還聯繫了維州衛生部長 Mary-Anne Thomas ，指出了有關高管對報告「警戒事件」的問題，但 Thomas 女士表示她無法對「私人事件」發表評論。
「維州兒童死亡率高峰委員會」後來審查了幾起類似的死亡事件，Max 的死亡事件也被引用為案例研究，他們在 2024 年 1 月的報告中確認，像 Max 這樣的患者，應該在四分鐘內插管。
Max 的死因已提交驗屍官?。
02.
悲劇發生時，Max 的爸爸 — McKenzie 醫生，當時是一名高級急診科醫生，目前正在攻讀過敏研究博士學位，
他總是在想，當年，如果他能早點到達 Box Hill 醫院，而不是治療另一個重病的病人，事情結果會不會不一樣…
而生活是殘酷的，Max 已經離他們而去，再也不能復生。
「Max 做的一切都是對的。他帶了自己的 EpiPen，他呼救，但他還是死了。」他說。
「對 Max 來說，在墨爾本東郊比在撒哈拉沙漠更危險。」
（Max）
Eastern Health 的一位發言人表示，該部門正在配合驗屍官的調查程序。
這位發言人稱，該機構「始終把患者放在第一位」，
在 2022 年 Max 死亡的不良事件后， SCV 及時介入調查。
SCV 的一位發言人表示，他們的審查是「全面的」，他們正在「密切監測」建議的進展，包括制定一份用於管理兒童急性過敏反應的新指導文件。
衛生部發言人表示，衛生部和所有衛生服務部門密切合作，以滿足「國家和維州標準，包括患者護理、哨兵事件報告和治理」。
Ambulance Victoria 的一位發言人也表示，衛生部「堅定地致力於實施 SCV 審查中關於改善患者護理的建議」。
03.
在兒子不幸去世兩年多后，父母坐在 Max 的卧室里，緬懷自己的兒子。
Max 媽媽記得 Max 是一個「吵鬧、精力充沛、有趣」的少年，老師們總是說，如果他少說點話，他可以完成更多的事。
但那就是 Max、喜歡說話的 Max 。
媽媽說他喜歡談論任何事情，參与所有事情 — 從皮划艇、辯論和滑雪到學員、扶輪社、學校合唱團和演出。
（Max）
「沒有他，家裡非常非常安靜。」她說。
「Max 非常熱愛生活，總是充分利用每個機會。」
「我為這個了不起的男孩感到無比自豪。」
（Max 的父母在 Max 的卧室懷念自己的兒子）
悲痛欲絕的爸爸說：「他的姐妹 Ella 和 Lucy 非常想念他。「
「我們在痛苦中入睡、在痛苦中醒來。」
無論他們多麼希望，也無法讓時光倒流。
但他們確實希望，通過自己發聲，可以保護其他孩子的安全。
（Max 和姐妹在一起）
04.
而並非只有東區醫院有麻煩，近期，位於墨爾本北區的Austin Hospital因設備故障、被迫暫停所有心臟手術。據悉這已經是該醫院本月遭遇的第二次設備故障了。
Austin Health的一位發言人表示，他們「意識到心肺轉流機出現了技術問題」。該設備在手術中起著至關重要的作用，基本上充當了病人的心肺功能。
這位發言人在周三表示：「我們正在與合作的健康服務機構合作，確保涉及該事件的患者在本周內能夠接受手術。」
「在我們進行調查以確定設備故障原因期間，Austin Hospital的心臟手術已被暫停。」
發言人還提到，患者將繼續通過與其他健康服務機構的現有合作關係接受手術。
SCV 的一位發言人表示，他們在5月17日周五收到有關Austin Hospital心肺轉流機的事件通知。
她指出，該事件並未被視為「哨兵事件」。
「哨兵事件」是指醫療保健中最嚴重的不良事件，患者遭受了嚴重的傷害（包括死亡），且這些傷害本可以預防。
這是Austin Hospital在幾周內遇到的第二個問題，本月早些時候，另一台設備在心臟手術過程中也出現了故障，導致患者受到嚴重傷害。
據悉，當時那名患者正在接受體外循環，卻沒想到遭遇停電。
頗具諷刺意味的是，當時這一事件立即被宣布為「哨兵事件」。
結語
根據澳媒通過信息自由法獲得的數據，從 2021 年 7 月到 2022 年 6 月，維州醫院：151 人，因可預防的錯誤而死亡；
另外 24 人，預期壽命因系統和流程缺陷引起的不良事件而縮短；
22 人，遭受永久性或長期功能喪失；
8 人，遭受長期身體傷害。
目前還不清楚究竟是哪個環節出現了問題導致類似事故一再發生，希望維州醫療監管機構抓緊調查，防止悲劇重演。
祈望 Max 的家人走日走出痛失家人的哀痛，重新擁抱生活。
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