一位視力嚴重受損的82歲老人，從Chemist Warehouse取回了一盒貼錯標籤的藥盒。
五天後，他因藥物過量死在醫院。
最近，死因調查法庭終於聽到了這名華人藥劑師的道歉，以及那句遲來的「我犯了錯誤」。
其實，這起悲劇，本可以避免。
1.華人藥劑師犯下致命失誤
Pelayo Del Carmen Cortes Godoy來自智利，1985年與妻子Rosa移民到澳大利亞。
他的右眼視力極差，左眼在一次事故中完全失明。
為了維持健康，他需要服用七種不同的處方葯。平日里，取葯這件事全靠妻子Rosa一個人操持。
由於夫妻二人英語有限，他們對藥房有著「完全信任」的態度。
然而，一切的信任，都在2020年5月15日戛然而止。
當天，Rosa像往常一樣來到Chemist Warehouse Parabanks藥房，為丈夫和自己取葯。
而正在該藥房工作的華人藥劑師Kin Long Lee, 卻在分裝藥物時犯下了一個低級失誤，
他把Cortes Godoy的用藥與另外一位名叫Andrew病人的葯，標籤貼錯了。
這個藥盒的正面確實印著Cortes先生的姓名和用藥信息，但背面卻清清楚楚寫著另一個人的名字：Andrew Cummings，以及他的地址和為他開具的藥單。也就是說，這個藥盒里裝的是別人的葯。
就這樣，Rosa把別人的葯拿回了家。
2.悲劇發生，老人服藥後去世
5月18日，Cortes先生從那個標籤混亂的藥盒中取葯服下。
第二天（5月19日），他告訴妻子自己感覺非常不舒服。
一位上門應診的臨時醫生趕來檢查，驚訝地發現：Cortes先生手邊的兩個Webster-pak藥盒，裏面的藥物完全不同，而且各自貼著不同患者的名字。
醫生立刻把他送往Lyell McEwin醫院。
可惜，老人的病情惡化太快。
5月20日，也就是服藥后的第二天，這位在澳洲生活35年的老人去世了。
法醫病理學家的結論是：意外性多重藥物過量，導致吸入性肺炎和心臟驟停。
3.華人藥劑師當庭認錯
在最近的調查聽證會上，Kin Long Lee承認自己確實注意到了問題。
「我走到貨架前，檢查了Andrew Cummings的那一袋葯，發現同樣的問題也出現了，當時我調換了藥盒。」
但調換並沒有解決所有錯誤。他當庭承認：「我犯了錯誤。」
藥房經營者之一Eric Cheng沒有親自出庭，但他通過律師Chad Jacobi KC向Cortes一家表達了道歉。
「我的當事人要求我，向Cortes先生家庭的每一位成員公開致歉，為藥房中明顯發生的錯誤，為他失去Cortes先生的遺憾，以及給這個家庭帶來的悲痛和苦難，真誠地說一聲對不起。」
4. 這場悲劇值得每個華人家庭警惕
這起事故精準戳中了華人家庭的幾個軟肋。
第一，對韋伯斯特藥盒（Webster-pak）的盲目依賴。人工分裝本就容易出錯，一旦藥劑師疏忽，「救命葯」就成了「奪命葯」。
第二，語言不通加代取葯，讓糾錯機制徹底失靈。很多華人老人英語不好，子女又忙，常常是老伴幫忙拿葯，中間沒有任何核對環節。
第三，對大藥房的過度信任。越是Chemist Warehouse這種繁忙的連鎖店，藥劑師壓力越大，人工貼標出錯的概率反而越高。
悲劇已經發生，我們無法挽回。
但每一個在澳洲的華人家庭都可以做一件事：取葯時，哪怕多花一分鐘，仔細檢查一下名字和藥名是否一致，指著藥盒上的名字問一句「這是我的嗎？」
也許這道最簡單的防線，就能挽救家人一命。
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