由於仍依賴紙質記錄，Mildura Base Public Hospital未能及時為150份緊急轉診單分診，導致這些轉診單最長被遺忘了16個月。
在需要轉診的病人里，一名癌症患者已經死亡，另一名患者則被診斷為晚期絕症。
Mildura Base Public Hospital已將相關「哨兵事件」報告給維州安全護理機構（Safer Care Victoria），並展開內部調查，調查對象是這些拖延時間極長、甚至可能致命的延誤。
受影響者包括數十名出現癌症癥狀、需要接受結腸鏡檢查和其他診斷檢測的患者，也包括確診皮膚癌、需要接受治療的患者。
這宗事件也折射出地區及偏遠地區醫院面臨的共同困境。許多醫院仍靠過時的紙質檔案和人工分揀運作，儘管醫生團體已經多次要求升級數碼系統。
四名不獲授權公開發言的醫院消息人士稱，那名因癌症死亡的患者和另一名被診斷為晚期絕症的患者，都是受這批積壓轉診單影響的150名患者之一。
目前無法確定，更早進行分診能否避免這名癌症患者死亡，或改變另一名癌症患者被判定為絕症的預后。
不過，一名在醫院工作的醫療專業人士表示，如果兩人能及時獲得診斷和治療，生活質量本來可以大幅改善。這名專業人士因未獲授權公開發言而沒有透露身份。
這名專業人士說：「在今天這個時代，系統出現可能導致人員死亡的失誤，根本無法合理解釋。」
消息人士稱，全科醫生轉診單裝在紙箱里，卻被人遺忘；結果，醫院沒有安排專科醫生，負責為專科門診的轉診單分診。
一名了解情況的醫生說：「這是一場災難。」這名醫生因未獲授權公開發言而要求匿名。
「患者沒有及時獲得所需護理，我們已經看到這正帶來不良後果。」
部分紙質轉診單於2024年12月被送到這家位於維州西北部的醫院。直到今年4月發現這些文件后，醫院才為它們分診。
在其中一宗緊急個案中，一名患者等了將近5個月，才獲得首次專科門診預約，商討切除其全科醫生髮現的黑色素瘤。另一起個案中，一名患者等了17個月，才獲得專科預約，商討因懷疑患癌而進行的內窺鏡檢查。
如果這些患者更早接受分診，他們會被列為第1類，按規定應在30天內到專科門診接受診治。之後，他們會被列入擇期手術等候名單，等待治療。
澳洲醫學協會維州分會主席Simon Judkins說，這一情況「令人嚴重擔憂」，也暴露出衛生服務依賴過時紙質流程時可能出現的問題。
他說，澳洲醫學協會（AMA）十多年來一直呼籲地區及偏遠地區醫院升級IT系統，但不少醫院至今仍靠「傳真一張張紙和傳遞紙質轉診單」運作；城市醫院的同業則已經使用電子系統。
他說：「這個流程把責任建立在人們收集紙張、把它們放進紙箱，再等別人查看上，存在缺陷。」
他說：「我們很長時間都不會知道這對患者造成的影響。任何人都不應該等那麼久，才能讓自己的轉診單得到查看。」
反對黨衛生事務發言人Georgie Crozier表示，州政府無視有關州衛生系統嚴重失誤的一再警告，患者正為此承擔代價。
她說：「這太可恥了。診斷和治療延誤已經讓維州人的生命面臨風險。這些失誤不能就這樣被掩蓋。被遺忘的患者都是正在等待診斷和治療的維州人，在等待期間健康不斷惡化，他們理應得到交代。」
醫院雖然擁有IT系統，但目前仍將全科醫生髮來的紙質轉診單，按不同專科門診分裝進紙板文件夾和紙箱。醫院內部人士稱，院方沒有集中追蹤轉診單的方式。
患者到專科門診後會拿到一張紙條，之後還得把紙條帶到醫院另一處，才能辦理擇期手術登記。
Mildura Base Public Hospital臨時首席執行官Matthew Jukes表示，等待醫療治療是極其煎熬的事，癌症患者尤其如此。
他說：「Mildura Base Public Hospital一直致力於改善服務交付和護理模式，包括改善等候時間，以確保Mildura社區儘可能取得最佳結果。」
他說，醫院無法分享具體患者的資料。
醫院目前已經完成對這批150份緊急轉診單的積壓分診，併為相關患者安排了專科門診預約。
維州安全護理機構發言人表示，Mildura Base Public Hospital已按照報告義務向監管機構報告這些個案，同時也自行展開了事件審查。
她說：「維州安全護理機構的職責是監督並支持哨兵事件報告流程。該機構會審查衛生服務機構提供的信息，在適當情況下提供反饋，並幫助找出改善患者安全的機會。」
在維州，個別哨兵事件的調查責任屬於各衛生服務機構。監管機構把這類事件描述為「導致嚴重傷害或死亡的不良患者安全事件」。
直到2020年，Mildura Base Public Hospital一直是在與Ramsay Health簽訂的私人管理合約下運營的公立醫院，之後由州工黨政府接管。
該衛生服務機構在最新年度報告中表示，已經在專科門診啟動項目，把紙質轉診單改用電子系統處理。
報告稱，項目完成後，將「顯著提高行政團隊的工作效率，改善患者體驗，尤其讓等待護理的患者情況更加透明」。
據估計，為Loddon Mallee地區的衛生服務機構全面升級系統，費用約為7000萬澳元。
由於生活成本危機和私人醫生收費飆升，許多人無力承擔私人醫療系統的護理，前往維州公立醫院專科門診求診的患者人數達到前所未有的水平。
作為回應，州政府於5月宣布改革全州專科門診：設立地區等候名單、把預約從醫生轉給護士，並利用人工智慧標記緊急個案。
州政府表示，改革將讓民眾更快獲得預約、溝通更清楚，並讓患者有更多機會在離家更近的地方接受護理。
此舉是在衛生部（Department of Health）發布一份報告後作出的。報告發現，維州民眾目前在公立醫院等待專科護理的時間最長可達4年，而且全州各地差異極大。
Mildura Base Public Hospital的急診部門也難以應對需求。去年，本報曾披露，數百名患者在該醫院急診部門滯留超過24小時。
對此，醫院董事會抨擊州政府缺乏資金，無法擴大這家地區衛生服務機構的床位容量，並表示醫院「再也無法滿足不斷增長的需求」。
政府回應稱，將在該醫院開設4張新的亞急性病床。
最新衛生數據顯示，專科門診首次緊急預約的等候時間中位數為16天。全州首次常規預約的等候時間中位數為58天。
Mildura Base Public Hospital設有16項主要專科及門診服務，包括普通醫學、腫瘤科和傳染病科。
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