一项针对新州Hunter Valley婚礼巴士致命事故的调查显示,现行安全体系存在严重漏洞,竟让一名受药物影响的男子继续受聘驾驶巴士。
运输安全调查办公室(Office of Transport Safety Investigations,OTSI)历时三年展开独立调查,调查Greta事故时发现,巴士司机Brett Button曾收到数十宗投诉,还有长期大量使用阿片类药物的历史,但雇主Linq Buslines并未掌握这一情况。
Button转弯失败,导致巴士在Greta翻车,10名婚礼宾客死亡,另有25人受伤。
事故发生前,Button曾受聘于CDC NSW。6年间,他收到27宗驾驶投诉,并涉及11宗交通事故。
这些记录包括多次危险驾驶,例如驾驶动作飘忽不定、抢在其他车辆前驶出、险些撞上骑自行车的人、紧贴前车、猛烈加速,以及在湿滑路面超速。他还曾发生一宗导致巴士受损的碰撞事故,并教孩子说脏话。
调查发现,CDC NSW通过一宗工伤赔偿申索,了解到Button的健康状况和可能滥用药物后,将他调离驾驶岗位。
报告称,在对Button进行背景调查时,没有人讨论他的驾驶记录和表现、客户投诉、事故记录、健康状况,或他离开CDC的原因。
CDC NSW告诉Nine News,隐私法不允许他们向Button的新雇主Linq Buslines透露他的过往记录。
调查还发现,新州交通厅并不知道Button可能滥用药物,而普通药物检测也无法查出这一问题。
报告指出,疼痛管理专家发现Button可能滥用药物(曲马多),但Button、他的全科医生和前雇主都没有把这一情况告知新州交通厅。
OTSI首席调查员Jim Modrouvanos说,现有安全体系存在明显漏洞。
他说,调查发现体系中的漏洞没有阻止Button坐上驾驶座;翻车发生后,体系也没有为乘客提供足够保护,避免他们受伤或死亡。
报告还称:“鉴于司机有可能滥用处方阿片类止痛药曲马多的记录,且事故发生时可能已经受到药物影响,他当晚本不应驾车。现行司机健康监管制度和标准药物检测未能适当识别这一问题,也未将其上报给驾驶人牌照主管部门。”
法院裁定Button加速过快且受到止痛药影响,认定他导致事故;他目前正在服刑,刑期长达32年。
调查研究了多宗翻车事故,发现车窗玻璃破损和未遵守安全带规定,增加了乘客在翻车过程中被完全或部分甩出车外,以及受到重伤的风险。
这份300页报告向多个相关机构提出34项建议,其中7项专门针对巴士及长途客车行业,内容涉及安全带使用、司机健康、培训与表现,以及应急准备。
相关机构已接受全部34项建议,或原则上接受这些建议,其中包括向新州交通厅提出的21项建议。
交通厅长John Graham说:“我们无法挽回这起事故造成的巨大损失和创伤,但我们会从中吸取教训、作出改变,而我们正在这样做。”
他说:“OTSI报告中的建议为加强巴士网络安全提供了清晰路径,新州政府致力于为社区落实这些建议。”
新州交通厅承诺进行全面改革,包括为行业从业人员制定一套新的安全职责、强化合规和执法框架,并与巴士行业协商设立新的监管机构。
柯民思(Chris Minns)政府还表示,将继续推进新州巴士行业工作组提出的建议,并高度重视安全带使用。
区域交通部长Jenny Aitchison说:“这起悲剧深深影响了澳洲各地的家庭和社区,尤其是新州和Hunter地区,事故的影响至今仍在当地每天持续。”
她说:“我曾与失去亲人的家属交谈,知道无论时间过去多久,都无法减轻他们所承受的毁灭性打击和失去亲人的痛苦。”
“这场丧亲之痛和创伤将持续一生。”
“因此,我们在道路和交通网络上作出的每项决定,都必须始终把安全放在核心位置,确保其他家庭不必承受同样的创伤和损失。”
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