一項針對新州Hunter Valley婚禮巴士致命事故的調查顯示,現行安全體系存在嚴重漏洞,竟讓一名受藥物影響的男子繼續受聘駕駛巴士。
運輸安全調查辦公室(Office of Transport Safety Investigations,OTSI)歷時三年展開獨立調查,調查Greta事故時發現,巴士司機Brett Button曾收到數十宗投訴,還有長期大量使用阿片類藥物的歷史,但僱主Linq Buslines並未掌握這一情況。
Button轉彎失敗,導致巴士在Greta翻車,10名婚禮賓客死亡,另有25人受傷。
事故發生前,Button曾受聘于CDC NSW。6年間,他收到27宗駕駛投訴,並涉及11宗交通事故。
這些記錄包括多次危險駕駛,例如駕駛動作飄忽不定、搶在其他車輛前駛出、險些撞上騎自行車的人、緊貼前車、猛烈加速,以及在濕滑路面超速。他還曾發生一宗導致巴士受損的碰撞事故,並教孩子說髒話。
調查發現,CDC NSW通過一宗工傷賠償申索,了解到Button的健康狀況和可能濫用藥物后,將他調離駕駛崗位。
報告稱,在對Button進行背景調查時,沒有人討論他的駕駛記錄和表現、客戶投訴、事故記錄、健康狀況,或他離開CDC的原因。
CDC NSW告訴Nine News,隱私法不允許他們向Button的新僱主Linq Buslines透露他的過往記錄。
調查還發現,新州交通廳並不知道Button可能濫用藥物,而普通藥物檢測也無法查出這一問題。
報告指出,疼痛管理專家發現Button可能濫用藥物(曲馬多),但Button、他的全科醫生和前僱主都沒有把這一情況告知新州交通廳。
OTSI首席調查員Jim Modrouvanos說,現有安全體系存在明顯漏洞。
他說,調查發現體系中的漏洞沒有阻止Button坐上駕駛座;翻車發生后,體系也沒有為乘客提供足夠保護,避免他們受傷或死亡。
報告還稱:「鑒於司機有可能濫用處方阿片類止痛藥曲馬多的記錄,且事故發生時可能已經受到藥物影響,他當晚本不應駕車。現行司機健康監管制度和標準藥物檢測未能適當識別這一問題,也未將其上報給駕駛人牌照主管部門。」
法院裁定Button加速過快且受到止痛藥影響,認定他導致事故;他目前正在服刑,刑期長達32年。
調查研究了多宗翻車事故,發現車窗玻璃破損和未遵守安全帶規定,增加了乘客在翻車過程中被完全或部分甩出車外,以及受到重傷的風險。
這份300頁報告向多個相關機構提出34項建議,其中7項專門針對巴士及長途客車行業,內容涉及安全帶使用、司機健康、培訓與表現,以及應急準備。
相關機構已接受全部34項建議,或原則上接受這些建議,其中包括向新州交通廳提出的21項建議。
交通廳長John Graham說:「我們無法挽回這起事故造成的巨大損失和創傷,但我們會從中吸取教訓、作出改變,而我們正在這樣做。」
他說:「OTSI報告中的建議為加強巴士網路安全提供了清晰路徑,新州政府致力於為社區落實這些建議。」
新州交通廳承諾進行全面改革,包括為行業從業人員制定一套新的安全職責、強化合規和執法框架,並與巴士行業協商設立新的監管機構。
柯民思(Chris Minns)政府還表示,將繼續推進新州巴士行業工作組提出的建議,並高度重視安全帶使用。
區域交通部長Jenny Aitchison說:「這起悲劇深深影響了澳洲各地的家庭和社區,尤其是新州和Hunter地區,事故的影響至今仍在當地每天持續。」
她說:「我曾與失去親人的家屬交談,知道無論時間過去多久,都無法減輕他們所承受的毀滅性打擊和失去親人的痛苦。」
「這場喪親之痛和創傷將持續一生。」
「因此,我們在道路和交通網路上作出的每項決定,都必須始終把安全放在核心位置,確保其他家庭不必承受同樣的創傷和損失。」
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