事發7個月後,陶朗加市議會公布了一份由退休高等法院法官Paul Davison KC主持的獨立調查報告。
238頁的報告給出的結論是:這場悲劇並不是一個完全無法預見的自然災害。
風險,實際上已被警告了20多年。
而就在事故發生前幾年,還有人提出了具體的安全建議。
山體的危險,過去曾被多次發現
這次調查回溯了過去25年的資料。
早在1999年,地質專家Laurie Richards博士就曾指出,Mount Maunganui東北至東南側山坡上過去發生山體滑坡留下的痕迹,可能對山腳下營地的人構成風險。
此後多年,這一問題被反覆提到。
其中,2005年和2006年的報告甚至特別指出了最終發生滑坡的那一片山坡,並警告,一旦發生山體滑坡,可能造成多人死亡。
甚至有專家曾警告,在山坡下設置住宿設施不明智,睡在那裡的人面臨的風險「很高」。
2023年和2025年,警告再次出現
2023年12月和2025年6月,外部專家再次向陶朗加市議會指出營地存在滑坡風險,並提出改善安全措施的建議。
但這些建議沒得到充分落實。
其中一個重要建議,是建立一套「觸發—行動—響應計劃」(Trigger Action Response Plan,TARP),提前規定出現什麼危險信號,就必須採取什麼行動。
例如,如果連續出現強降雨、山坡出現小規模滑坡,或者有大量渾濁泥水從山坡流下來,就應該達到疏散標準,而不是等到真正的大滑坡發生后才決定怎麼辦。
但這樣的制度當時並沒有建立起來。
調查發現,陶朗加市議會當時擁有一名資歷很深的自然災害風險專家。
調查人員認為,這名專家很可能是市議會內部最有能力判斷地質和自然災害風險的人。
然而,他的職責主要被視為「諮詢性質」。
更重要的是,他並不知道其中一份已經指出營地滑坡風險的報告存在。
直到致命滑坡發生之後,他才看到相關報告。
這名專家告訴調查人員,一份如此重要的風險報告已經在市議會內部產生,但自己既沒有被告知,也沒有參与討論。
他認為,這不是一次簡單的疏漏,而是當時市議會運作方式造成的。
這名專家後來自己重新進行風險評估,認為1月發生的這場滑坡,其風險程度已經達到可接受風險閾值的100至1000倍。
事故當天,其實還有幾次機會疏散
如果說此前20多年的風險警告沒有被充分落實,那麼1月22日事發當天,情況更加令人遺憾。
報告認為,至少有幾次機會可以讓營地里的遊客提前離開危險區域。
第一次,是氣象部門發布了非常罕見的紅色暴雨警告。
隨後,危險信號越來越明顯。
當天凌晨,營地上方已經出現了小規模滑坡,同時大量渾濁的泥水從山坡底部流下來。
住在營地里的Morrinsville教師Lisa McClennan和伴侶Travis McClennan凌晨約4點半被聲音驚醒。
一處小滑坡已經撞擊了他們的露營車。
兩人意識到情況不對,立即嘗試聯繫度假營地,提醒工作人員發生了滑坡。
他們在凌晨4點43分打電話,但電話接通后發現,只有一名保安,營地並沒有其他工作人員。
隨後發生的事情,最終造成6人死亡。
上午約9點半,大量山體突然滑落,沖向山腳下的Beachside Holiday Park。
悲劇就此發生……
如果當時已經建立TARP,事情很可能會完全不同。
Davison在報告中認為:這場悲劇本來很可能可以避免。
但他同時特彆強調,這份報告沒有認定某一個人應當為6人的死亡負責。
報告沒有發現任何個人存在故意或者蓄意錯誤,也沒有認定某一個人的行為或疏忽直接造成了這些死亡。
問題被認為更多出在整個組織的風險管理和決策機制上。
Davison將其稱為一種「系統性失敗」。
這不是最後一份調查報告
這次由法官領導的調查只是這起悲劇涉及的五項調查之一。
紐西蘭政府、WorkSafe、警方以及驗屍官還在進行各自的調查。
因此,目前公布的內容還不是關於這場事故的最終完整結論。
今年7月,事故地點附近再次發生山體滑坡,估計約有8000立方米土石發生移動。
今年1月的致命滑坡規模則約為1.2萬立方米。
事故附近的Adams Ave目前仍然因為新的地質活動而關閉。
有餐廳也已經因為持續的安全問題而關門。
這場悲劇留下的已經不只是6條生命的損失。
當危險已經被專家發現、寫進報告,持續20多年,卻無人被問責——這,大概就是最具有紐西蘭特點的地方。
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