珀斯兒童醫院「殺死」7歲女童的元兇,居然是TA!各路專家疾呼:「衛生部長應該立即辭職!」
來源:最西澳
上個月,一則發生在珀斯兒童醫院的醫療事故震驚了整個西澳社會。
當時,年僅7歲的女童Aishwarya Aswath就因延緩救治而生生在醫院等死。
生生等死!珀斯兒童醫院被曝延誤治療!7歲女孩錯失最佳治療機會不治死亡!衛生部長:「深感震驚!將徹查事故真相!」
這起嚴重的醫療悲劇發生之後,圍繞著Aishwarya死因的調查也成為公眾關注的焦點。
經過長達一個多月的調查,西澳衛生部長Roger Cook就在昨天公布了關於Aishwarya死因的內部調查報告。
大家知道,Aishwarya是因為發燒而被父母送到珀斯兒童醫院的。
死因報告中的「因果陳述總結」部分就顯示,當時Aishwarya在急診室等待治療的過程中因缺乏必要的醫療診斷,其體內出現的敗血症也未能得到及時診治。
這一癥狀,也成為Aishwarya死亡的直接因素。
而導致這個直接因素產生的,是報告里提到的兩個主要失誤:第一個醫療失誤就是之前我們反覆提到的醫護人員缺失問題。
當天晚上,因為人手緊缺,還有另一名病人的「緊急救治事件」導致需要多名護士離開急診室。
也因此,在長達兩個小時的痛苦等待中,沒有一個醫護人員能夠及時監測Aishwarya的脈搏和體溫,最終Aishwarya也因為病情惡化而宣布死亡。
另外,該報告也提到,除了醫護人員缺失之外,血氧檢測設備等關鍵醫療設備的缺失也是重要的醫療過失之一。
據悉,目前在珀斯兒童醫院的急診科只有一台血氧檢測設備,而在整個搶救過程中,由於缺少設備對Aishwarya進行檢測,搶救的有效性和及時性也受到了嚴重的影響。
所以,醫護人員和醫療設備等資源的缺失,是造成Aishwarya因敗血症而死亡的深層因素。
其實,在Aishwarya死亡事件發生之後,就已經有媒體表示,西澳的醫療資源異常緊缺。
據媒體當時報道,珀斯兒童醫院的護士和急診病人配比達到了1:11!另外,自2020年初以來,西澳主要兒童醫院已經發生了21起SAC 1事件!
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其中,SAC 1事件的定義為「已經或差點造成嚴重傷害或死亡的臨床事件,且這是由於醫療保健缺乏,而不是由於病人的基本狀況或疾病所致。」
也就是說,自2020年以來,已經有21個兒童曾經有過和Aishwarya類似的恐怖經歷。
只不過,這21名兒童比較「幸運」,逃過了一劫。
而倘若不是Aishwarya的不幸離世而引發公眾輿論關注,SAC 1事件這個定時炸彈,很可能還會繼續被擊鼓傳花般地落入到下一個西澳兒童的手裡…
對於醫療資源緊缺長期存在的問題,調查報告也有所提及。
報告顯示,去年10月份,醫院的高級臨床醫生就已經向高級管理層提出了對患者安全的重大擔憂,但「這些風險直到最近才得到有效緩解」。
對此,反對黨健康發言人Libby Mettam就表示,這表明了衛生系統的存在一種致命的缺陷,那就是改革醫療系統的呼籲一直被忽視。
「我們有40億澳元的財政盈餘,但諷刺的是,我們卻對醫療資源缺乏問題束手無策。」
就結果來看,調查報告雖然也提出了改進措施,但未就相關的人為缺失和追責問題提出意見。
而西澳衛生部長Roger Cook也表示,目前不會有人因此事件而被解僱。
「這份報告並沒有發現死亡是不可避免的……但我也需要強調,這份報告沒有發現與這個問題有關的個人失職。」
雖然Cook說沒有人需要對Aishwarya的死負責,但在調查結果公布之後,西澳兒童和青少年健康服務委員會負責人Debbie Karasinski已經第一時間引咎辭職。
然而,這一結果並沒有讓事件暫時平息。
在西澳衛生部長Roger Cook發布上述報告之後,反對黨健康發言人Libby Mettam就在今天于西澳議會提出一項動議,指責Cook未能對Aishwarya的死承擔適當的責任,並要求他辭職。
「作為衛生部長,最終責任落在你身上,這就是這項動議的意義所在。」
「我們要為導致悲劇的一系列情況承擔責任,一個7歲的孩子不得不在珀斯兒童醫院等了兩個小時才得到毫無意義的治療,並最終夭折,這絕不能讓人接受。」
「這種情況也表明,我們的衛生系統資源嚴重不足,並缺乏臨床監督。」
Mettam的動議也得到了澳大利亞醫學協會西澳分會負責人Andrew Miller的支持。
Miller表示,「顯然,最終的責任應該由衛生部長承擔。」
「去年12月,我們就與政府及其衛生代表舉行了一次緊急會議,並告訴他們,因為醫療資源的短缺,人們無法獲得緊急護理,情況正變得更糟。」
然而,Mettam的動議並沒有在議會中獲得通過。
不難發現,Aishwarya的悲劇事件,幾乎完全是由於醫療資源、特別是醫護人員的嚴重不足所導致的。
根據Andrew Miller的分析,在疫情的影響下,西澳過分依賴國際醫護人員和州際醫護人員的短板就瞬間暴露。
另外,西澳醫院普遍不與護理人員簽永久性合同,加上私人和公立醫療系統都缺乏對初級護理人才培養方面的投入,因此西澳衛生專業人員流向東部各州的趨勢也愈發明顯,從而也導致西澳醫護人員短缺的持續惡化。
新的人來不了,舊的人留不住。
試問,在這種情況下,西澳的醫護人員,怎麼能不緊缺?
現在,問題就擺在面前,增加醫護人員和急救設備數量已經迫在眉睫。
只希望,在這之前,Aishwarya的悲劇,不會重演。
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