墨尔本医院就为了“节约”一瓶药，导致新生儿去世
据Herald Sun报道：墨尔本一名新生儿在Royal Women’s Hospital接受治疗时不幸去世。
而验尸官表示，这名新生儿的死因是接受了低于推荐剂量药物而死亡的，如果医院行动更快，或许能够获救。
也就是说，只因为医院不想“浪费”药物，被医生刻意减少了剂量。
结果，这名原本有可能救活的婴儿，被活活治死了。
2020年8月，出生仅两天的阿米尔在皇家妇女医院因呼吸窘迫综合征、肺炎和肺塌陷去世。
然而，验尸官法庭现已查明，更早的呼吸窘迫综合征治疗可能挽救他的生命。
法庭还获悉，为了避免打开并“浪费”另一瓶药物，医护人员给阿米尔使用了低于医院指南推荐剂量的药物。
验尸官迪米特拉·杜布罗（Dimitra Dubrow）表示，虽然无法确定正确的诊断和治疗一定能挽救阿米尔，但这种可能性确实存在。
“包括早期使用适当剂量的表面活性剂以及重复给药在内的治疗，可能逆转了阿米尔病情恶化的趋势，并避免了他的最终死亡，”她说道。
这些调查结果于上月公布，此前医院多年来一直为其护理措施辩护，称其内部审查认为这些措施符合”最佳实践”。
呼吸窘迫综合征（RDS）是由于婴儿肺部缺乏一种重要的分子——表面活性剂，这种分子有助于呼吸。在大多数情况下，可以通过一至两剂人工合成的表面活性剂进行治疗。
验尸官了解到，阿米尔在出生后约11小时前一直状态良好，直到他的母亲呼叫帮助，当时阿米尔皮肤发青，随后进行了复苏抢救。
阿米尔被转入新生儿重症监护室（NICU），诊断为肺塌陷和轻度肺动脉高压，但未确诊为呼吸窘迫综合征（RDS），并于两天后的8月12日去世。
皇家妇女医院（RWH）从未向卫生部门的安全护理机构——维州安全护理中心（Safer Care Victoria）报告他的死亡，因为医院认为这不属于“严重”不良事件。
然而，验尸官杜布罗指出了三个关键问题，包括在阿米尔病情恶化前90多分钟进行的“异常”血液检测结果未能被及时识别和应对。
她发现，阿米尔肺塌陷的根本原因需要“进一步调查”，但一些“提示”RDS的特征未被“重视”。
此外，在阿米尔首次病情恶化近一整天后，他才被给予表面活性剂，且剂量低于医院指南。
皇家妇女医院表示，这一决定“受到避免浪费药瓶的考虑影响”，“很可能”是因为“要达到规定剂量需要使用另一瓶药物的20%，从而导致剩余部分被浪费”。
但验尸官杜布罗发现，即使按照医院的处方剂量，仍然“低于制造商以及其他州际和国际指南的建议”。
布里斯班皇家妇女医院的新生儿科顾问医生珍妮特·夏普（Janet Sharpe）博士被要求审查此案，她表示，皇家妇女医院以减少剂量“纯粹作为‘最小化浪费’（从而降低成本）的手段”的指南，“与最新的可用证据不一致”。
皇家妇女医院（RWH）的指南与维州安全护理中心（SCV）以及该州危重婴儿转运专科服务的指南一致。基于此，验尸官敦促这三方重新审查相关指南，以确保其科学性和适用性。
此外，验尸官还建议，医院应通过视觉辅助工具等方式，向新生儿的父母普及相关知识，以便他们在发现婴儿呼吸或肤色异常时，能够及时通知护理人员。
在调查过程中，验尸官了解到，阿米尔的母亲曾向工作人员反映，在阿米尔病情恶化前约一小时，她注意到他的嘴唇和腿部颜色异常，并对此表示担忧。
然而，尽管阿米尔的母亲表示一名助产士曾前来查看并承诺会马上返回，但该助产士并未如约出现。与此同时，医疗记录显示，另一名标明即将休息的助产士在下午2点45分观察到阿米尔“警觉且肤色红润”。
验尸官进一步指出，阿米尔的病例具有较高的复杂性。他的临床表现“不典型”，而呼吸窘迫综合征（RDS）在足月婴儿中本就罕见。此外，他的一些症状被错误地归因于肺塌陷或高血压，这进一步增加了诊断和治疗的难度。
皇家妇女医院安全与质量主任凯瑟琳·琼斯（Catherine Jones）向验尸官提交了医院对阿米尔病例的“深入”内部审查报告。报告中，医院将该事件评为较不严重的事件，理由是“未发现任何促成因素”。
琼斯主任表示：“在此类案例中，我们更倾向于从做得对的地方汲取经验，而非过分关注出错的地方。”她强调，医院始终致力于通过总结经验教训，不断提升医疗服务质量。
医院在去年年底，“承认”了那次“异常”血液检测，但对其他指控表示异议，并称在最初的X光片中并未“明显”发现呼吸窘迫综合征（RDS）的特征。
他们为自己的表面活性剂使用指南辩护，并表示这些指南通常适用于早产儿，而阿米尔是足月儿，他们认为他的剂量并不不足。
“目前没有基于证据的关于足月婴儿RDS使用表面活性剂的推荐，”他们表示。
皇家妇女医院的一位女发言人告诉《先驱太阳报》，他们对阿米尔的去世及其父母所经历的“痛苦和悲伤”感到“深感悲痛”。
“失去一个婴儿是令人心碎的，”她说。
“新生儿环境充满挑战，每个婴儿都有其独特的复杂性。”
这位女发言人表示，他们的审查和指南是“严谨的”，他们“始终”努力“提供尽可能最好的护理”，并“接受”验尸官的调查结果。
然而，当被问及是否已开始审查表面活性剂使用指南时，她和维州安全护理中心（SCV）均未直接回答。
SCV的一位女发言人表示，他们将“与该领域密切合作，审查相关指南”。
当被问及是否确信所有其他不良事件均已报告给SCV，鉴于阿米尔的案例未被报告时，这位女发言人表示，医院必须报告所有案例。
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