9個樣本錯8個!香港一生殖中心發生樣本嚴重錯配事故:將人工胚胎活檢組織樣本送往化驗的過程中出現差錯,兩對夫婦的樣本疑被其他樣本替代

涉事日間醫療中心「希愈生殖醫學中心」
9個樣本錯8個
近日
香港希愈生殖醫學中心
被曝發生人工受孕胚胎活檢樣本
嚴重錯配事故
7月7日,香港特區政府衛生署公布,接到人類生殖科技管理局(下稱「管理局」)通報,中環一間持有管理局牌照並提供生殖科技程序的日間醫療中心「希愈生殖醫學中心」,在將人工胚胎活檢組織樣本送往化驗的過程中出現差錯,有兩對夫婦的胚胎活檢組織樣本懷疑被其他樣本替代。管理局已暫停涉事中心14項治療服務,並聯同執法部門嚴肅跟進事件。
據悉,涉事日間醫療中心位於中環,事件涉及兩對準備接受生殖科技程序的夫婦,他們供化驗使用的胚胎活檢組織樣本中,部分懷疑被其他胚胎活檢組織樣本替代。化驗中心在基因檢測過程中及時發現錯誤,並與日間醫療中心重新安排採樣化驗。
管理局透露,涉事中心在胚胎中抽取細胞后,送到中大威爾斯親王醫院植入前遺傳學診斷中心做檢測。實驗室經DNA對比,發現其中一宗個案的7個胚胎樣本,有6個並不屬於個案的父母;另一宗送交的全部2個胚胎樣本均不屬於個案父母。
所幸經全面複核檢測,涉事機構妥善儲存的胚胎本體並未被調換混淆,目前沒有任何證據顯示存在胚胎錯植人體、胎兒發育異常或孕婦流產等直接不良後果。
據了解,涉事事故均發生在今年5月。中大威爾斯親王醫院診斷中心早在5月26日、6月4日兩次發現樣本異常並通報希愈中心,但該中心未依規及時上報。直至6月17日,希愈才向人類生殖科技管理局報備事件,後續又拖延至7月3日才由管理局轉報衛生署。
管理局經調查後於7月3日和7月6日先後就事件通報衛生署和警方。衛生署隨即於7月4日上午派員到該中心展開巡查和調查,按《私營醫療機構條例》(第633章)詳細檢視有關工作流程和安全措施。調查發現,有關事件涉及檢驗樣本身份辨識錯誤,屬於《日間醫療中心實務守則》所列明的重要風險事件,但該中心未在識別事件后24小時內向衛生署呈報,違反《實務守則》。
因應初步調查的結果,事件可能涉及人為因素,為保障市民安全,衛生署於7月6日向涉事中心發出要求通知,指令中心實時採取以下措施:實時暫停接收涉及生殖科技程序的新症,直至完成調查並全面落實改善措施;
主動通知現正接受相關服務的人士有關事件,並按需要提供適切的醫療建議及/或所需檢測;
作出合適安排,確保受影響人士在接受諮詢、檢測或其他跟進措施時不會承擔額外費用或遭受經濟損失;
於四周內提交調查報告,詳細交代事件的成因、已採取的實時矯正措施,以及所需長期改善措施。
7月7日,管理局舉行特別會議,通過更改該持牌中心的治療牌照,暫停該中心17項可提供之治療服務中的14項,只保留三項與配子或胚胎儲存有關的服務,直至管理局和警方調查工作完成。
根據香港《人類生殖科技條例》(第561章),在當地提供生殖科技程序的醫療機構必須持有管理局發出的牌照。目前香港共有13間公營醫療機構和21間私營醫療機構獲管理局發出牌照。
管理局表示將發信通知全港其他提供生殖科技程序的持牌人,提醒他們須嚴格遵守有關處理在生殖科技程序中使用的胚胎的發牌規定。
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