警鐘！澳洲華人藥劑師一個低級錯誤，82歲移民老人死亡
這事給所有人警示！
澳洲南澳一宗驗屍調查揭出一起令人唏噓的醫療事故：一名82歲的視力嚴重受損老人，因為藥房分裝藥盒出錯，誤服藥物后死亡。
這名老人原本是智利礦工，名叫Pelayo Del Carmen Cortes Godoy，1985年移民澳洲，後來因健康問題右眼幾乎失明、左眼在事故中失去視力，日常生活和用藥都需要妻子和家人幫忙。
他長期需要服用7種處方葯，藥物由藥房分裝成一周一盒的「藥盒」（Webster-pak）。
（Webster-pak）
由於夫妻英語能力有限，他們在醫療和用藥方面基本依賴孩子翻譯協助。
2020年5月15日，妻子到位於阿德萊德北部Salisbury的藥房領取她和丈夫的分裝藥盒。
但問題在於，其中一個藥盒正面寫著老人的名字，背面卻貼著另一名男子的姓名和藥物清單，出現了明顯的錯貼和混裝情況。
5月18日，老人按照藥盒正常服藥，第二天開始感覺身體不適，向妻子表示不舒服。
醫生隨後檢查發現，他使用的兩個藥盒存在明顯標籤和藥物內容不一致的情況，懷疑發生嚴重配藥錯誤。
老人隨後被緊急送往醫院，但病情迅速惡化，最終不幸去世。
法醫報告指出，死因是誤服多種藥物導致的過量反應，引發吸入性肺炎和心臟驟停。
驗屍調查的重點之一，是要查清楚當時藥房的流程和規定有沒有被嚴格執行，以及負責發葯的藥劑師KinLongLee在把藥盒交給Cortes太太之前，有沒有做足夠仔細的檢查。
在庭上作證時，KinLongLee也承認，他當時確實注意到其中一個分裝藥盒的背面，貼著另一個人的名字「AdrianCummings」。
（藥劑師KinLongLee（圖為他周二離開法庭的畫面）在驗屍庭上作證，調查的是82歲的Pelayo Del Carmen Cortes Godoy的死亡案件）
相關藥房負責人也在庭上表示歉意，對老人的去世表示遺憾。
目前調查仍在繼續，重點是釐清整個藥房體系是否存在流程漏洞，而不僅僅是個別操作失誤。
新聞后，華人紛紛說出自己的看法：每天數不盡的工作要做，還要打疫苗【相關閱讀:顯微鏡學家發表對四家疫苗公司的成分分析】。有的藥劑師經理得做roster，想不出錯都很難。
其實很多藥劑師才是GP的再生父母，很多搞錯的，都是藥劑師糾正的。
其實我覺得澳洲有些處方葯蠻危險的，不給說明書。
我也碰到過藥劑師出錯，給我劑量寫錯了。
我在急診見過最離譜的是，開了5片精神類藥物，藥劑師給了60片，病人說多給的葯是上帝在召喚她，直接全給吃，一整個離大譜。
……
文末也給在澳洲有老人或長期用藥家庭幾個小提醒，盡量避免類似風險：
• 取葯時當場核對名字：藥盒或葯袋上的姓名是否完全正確，拼寫也要看一眼、
• 正反面都要看：分裝藥盒（Webster-pak）有時正反信息不同，要確認一致、• 不同人的葯分開存放：不要放在同一個袋子或抽屜里，避免拿錯、
• 讓藥劑師當面簡單說明：特別是新葯或分裝葯，確認用法和劑量、
• 拍照留底：把藥盒和藥單拍下來，方便家人遠程幫忙確認、
• 回家再二次檢查：不確定的葯先別吃，寧可多問一次藥房、
• 定期整理用藥清單：知道每天吃什麼葯，不完全依賴藥盒、
• 出現異常立刻停用：標籤不清、內容不一致、包裝破損都要先核實。
願此類悲劇永不重演。
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